La trombosi venosa retinica è un’occlusione che si verifica a carico di una vena presente nell’occhio a causa della formazione di un trombo. Le vene sono deputate a raccogliere il sangue dopo che è passato per i capillari dove avviene lo scambio, tra sangue e tessuti, di ossigeno, anidride carbonica e sostanze nutritive. In caso di trombosi si ha un ostacolo al deflusso del sangue che causa stasi sanguigna a livello dei capillari che determina rigonfiamento dei capillari e delle vene a monte dell’occlusione con fuoriuscita di liquidi e proteine dai capillari, che si depositano nei tessuti determinando edema (accumulo di liquido), emorragie, essudati duri (accumuli di proteine). Se la stasi del sangue conseguente alla trombosi è marcata si ha una riduzione importante dello scambio di ossigeno con i tessuti che determina la formazione di aree ischemiche. Le aree ischemiche producono una sostanza, il VEGF (fattore di crescita dell’endotelio vasale), responsabile dell’insorgenza delle complicanze.
In base alla formazione di aree ischemiche la trombosi si classifica in:
- edematosa: si ha solo la formazione di edema, emorragie, essudati duri.
- ischemica: si ha la formazione di aree ischemiche e la presenza di essudati duri al fondo oculare (dovuti a ischemia delle fibre nervose retiniche)
In base alla localizzazione si classifica, principalmente, in 3 forme:
- Trombosi della vena centrale della retina, in cui le alterazioni conseguenti interessano tutta retina.
- Trombosi venosa emisferica, in cui le alterazioni conseguenti interessano la metà inferiore o superiore della retina.
- Trombosi venosa di branca, in cui le alterazioni conseguenti interessano limitate porzioni di retina.
Fattori di rischio della trombosi venosa retinica
I fattori di rischio sono: l’età avanzata, l’ipertensione, l’iperlipidemia, il diabete, l’obesità, il fumo, la pressione intraoculare alta, patologie infiammatorie dell’occhio, patologie che determinano un aumento della viscosità del sangue a causa dell’aumento delle cellule o delle proteine del sangue (come le leucemie, i linfomi, il mieloma multiplo) , patologie che determinano un aumento della coagulazione del sangue (iperomocisteinemia, sindrome da anticorpi antifosfolipidi), pressione intraoculare alta.
Sintomi della trombosi venosa retinica
Quando la trombosi interessa la macula si ha visione ridotta e distorta, inoltre si ha un’alterazione del campo visivo; in caso di trombosi periferiche non si hanno sintomi.
Diagnosi
Esame del fondo oculare: si ha dilatazione delle vene, emorragie, essudati duri (accumuli di proteine) edema (accumulo di liquidi) maculare. Eventuale neovascolarizzazione nelle forme ischemiche.
OCT: si ha edema maculare quando la trombosi interessa la macula. È l’esame di elezione per valutare l’entità dell’edema maculare.
Fluorangiografia: si ha dilatazione delle vene, ritardo della circolazione venosa, emorragie, edema, l’eventuale presenza di aree ischemiche, che è molto importante per diagnosticare la forma ischemica.
Indagini di primo livello: Misurazione pressione intraoculare; Emocromo con formula leucocitaria; glicemia; Colesterolo totale, LDL, HDL e trigliceridi; VES e PCR.
Indagini di secondo livello, si eseguono nel caso in cui gli esami di primo livello risultano negativi, in caso di l’occlusione della vena centrale della retina bilaterale, in caso di occlusione monolaterale in soggetti con età < 56 anni e con storia personale o familiare di eventi trombotici. Comprendono omocisteinemia; Attività antitrombina III plasmatica; Test per fattore V Leiden; Valutazione attività proteina C e proteina S; anticorpi antifosfolipidi; valutazione emotologica.
Complicanze della trombosi venosa retinica
Edema maculare cronico: si forma in conseguenza di una stasi venosa cronica, quando non si sviluppano circoli collaterali venosi capaci di supplire all’occlusione. In caso di trombosi ischemica, si forma anche per alterazione della parete dei capillari, causata da un danno diretto dell’ischemia e per l’aumentata permeabilità vasale causata dalla produzione di VEGF (fattore di crescita dell’endotelio vascolare) da parte delle aree ischemiche.
Neovascolarizzazione: è causata dal VEGF prodotto dalle aree ischemiche. E’ una complicanza grave che può portare in poco tempo alla perdita della vista per glaucoma neovascolare, emorragia vitreale, distacco di retina.
Prognosi
La prognosi della trombosi venosa retinica dipende dall’acuità visiva al momento della diagnosi, se è almeno di 5/10 si ha un miglioramento fino ad una condizione quasi normale, se l’acuità visiva è inferiore a 1/10 il miglioramento è molto raro.
Follow up
In caso di trombosi di tipo edematoso il paziente deve essere controllato per 3 anni per monitorare l’eventuale conversione in trombosi di tipo ischemico con fluorangiografia periodica, gonioscopia (per valutare l’insorgenza di neovascolarizzazione) e tonometria per monitorare l’eventuale insorgenza di glaucoma neovascolare. In caso di trombosi venosa ischemica il paziente va monitorato mensilmente con gonioscopia e tonometria.
Trattamento
Per ridurre l’edema maculare, si può eseguire il trattamento laser della regione maculare e l’iniezione intravitreale di anti-VEGF o di corticosteroidi. Per limitare l’edema maculare è opportuno instillare collirio a base di FANS (antinfiammatori non steroidei) 1 goccia 3 volte al giorno.
In caso di trombosi venosa ischemica è importante eseguire la fotocoagulazione delle aree ischemiche per bloccare la neovascolarizzazione (causata dalla produzione di VEGF da parte delle aree ischemiche) che porta al glaucoma neovascolare. In caso di insorgenza di glaucoma neovascolare, per evitare l’edema corneale da ipertono oculare che impedirebbe l’esecuzione del laser, si esegue l’iniezione intravitreale di Anti-VEGF, che bloccando il VEGF prodotto all’interno dell’occhio, rallenta, per poche settimane, l’evoluzione del glaucoma neovascolare.
